Ο πυρηνικός σταθμός Three Mile Island στην Πενσυλβάνια υπέστη μερική κατάρρευση σαν σήμερα το 1979
Η υπερθέρμανση του αντιδραστήρα προκάλεσε σοβαρές ζημιές στις ράβδους καυσίμου και δημιούργησε μια αύξηση πίεσης στο σύστημα. Οι βαλβίδες ανοίχτηκαν για να μειώσουν αυτή την πίεση αλλά απέτυχαν να κλείσουν ξανά και απελευθέρωσαν το ραδιενεργό υλικό στο περιβάλλον.
Ο Perrow κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η αποτυχία στο Three Mile Island ήταν συνέπεια της τεράστιας πολυπλοκότητας του συστήματος. Συνειδητοποίησε ότι αυτά τα σύγχρονα συστήματα υψηλού κινδύνου, ήταν επιρρεπή σε αποτυχίες, ανεξάρτητα του πόσο καλή ήταν η διοίκησή τους. Ήταν τελικά αναπόφευκτο να υποφέρουν απ' αυτό που ονομάζεται «κανονικό ατύχημα». Ως εκ τούτου, πρότεινε, θα έπρεπε να εξετάσουμε έναν ριζικό επανασχεδιασμό, ή αν αυτό δεν ήταν δυνατό, να εγκαταλείψουμε πλήρως αυτή την τεχνολογία.
Τα «κανονικά» ατυχήματα ή τα "ατυχήματα του συστήματος" αποκαλούνται έτσι από τον Perrow, επειδή τέτοια ατυχήματα είναι αναπόφευκτα σε εξαιρετικά περίπλοκα συστήματα. Δεδομένου του χαρακτηρα του εμπλεκόμενου συστήματος, θα εμφανιστούν πολλαπλές αποτυχίες οι οποίες αλληλεπιδρούν μεταξύ τους παρά τις προσπάθειες αποφυγής τους.
Τα «κανονικά ατυχήματα» συνεισέφεραν βασικές έννοιες σε μια σειρά θεωρητικών εξελίξεων της δεκαετίας του '80 που έφεραν επανάσταση στην έννοια της ασφάλειας και του κινδύνου. Οι τεχνολογικές καταστροφές δεν μπορούσαν πλέον να αποδοθούν στη δυσλειτουργία ενός μεμονωμένου οργάνου, ή στο σφάλμα ενός και μόνον χειριστή ή στις πράξεις του Θεού.
Ποιο μάθημα μάθαμε.
Το ατύχημα του Three Mile Island (ΤΜΙ) ενέπνευσε την "θεωρία περί φυσιολογικών ατυχημάτων" του Charles Perrow, στην οποία συμβαίνει ατύχημα, ως αποτέλεσμα μιας απροσδόκητης αλληλεπίδρασης πολλαπλών αποτυχιών σε ένα σύνθετο σύστημα. Το TMI ήταν ένα παράδειγμα αυτού του τύπου ατυχήματος επειδή ήταν «απροσδόκητο, ακατανόητο, ανεξέλεγκτο και αναπόφευκτο».Ο Perrow κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η αποτυχία στο Three Mile Island ήταν συνέπεια της τεράστιας πολυπλοκότητας του συστήματος. Συνειδητοποίησε ότι αυτά τα σύγχρονα συστήματα υψηλού κινδύνου, ήταν επιρρεπή σε αποτυχίες, ανεξάρτητα του πόσο καλή ήταν η διοίκησή τους. Ήταν τελικά αναπόφευκτο να υποφέρουν απ' αυτό που ονομάζεται «κανονικό ατύχημα». Ως εκ τούτου, πρότεινε, θα έπρεπε να εξετάσουμε έναν ριζικό επανασχεδιασμό, ή αν αυτό δεν ήταν δυνατό, να εγκαταλείψουμε πλήρως αυτή την τεχνολογία.
Τα «κανονικά» ατυχήματα ή τα "ατυχήματα του συστήματος" αποκαλούνται έτσι από τον Perrow, επειδή τέτοια ατυχήματα είναι αναπόφευκτα σε εξαιρετικά περίπλοκα συστήματα. Δεδομένου του χαρακτηρα του εμπλεκόμενου συστήματος, θα εμφανιστούν πολλαπλές αποτυχίες οι οποίες αλληλεπιδρούν μεταξύ τους παρά τις προσπάθειες αποφυγής τους.
Τα «κανονικά ατυχήματα» συνεισέφεραν βασικές έννοιες σε μια σειρά θεωρητικών εξελίξεων της δεκαετίας του '80 που έφεραν επανάσταση στην έννοια της ασφάλειας και του κινδύνου. Οι τεχνολογικές καταστροφές δεν μπορούσαν πλέον να αποδοθούν στη δυσλειτουργία ενός μεμονωμένου οργάνου, ή στο σφάλμα ενός και μόνον χειριστή ή στις πράξεις του Θεού.
Από τη: Royal Society of Chemistry (RSC) και από τη Wikipedia, the free encyclopedia: Three Mile Island accident
Εικόνα: By unknown, National Archives and Records Administration (NARA) - https://arcweb.archives.gov ARC Identifier 540016, Item from Record Group 220: Records of Temporary Committees, Commissions, and Boards, 1893-1999, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5241790
Εικόνα: By unknown, National Archives and Records Administration (NARA) - https://arcweb.archives.gov ARC Identifier 540016, Item from Record Group 220: Records of Temporary Committees, Commissions, and Boards, 1893-1999, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5241790
Σαν σήμερα στη ΧΗΜΕΊΑ : 28 Μαρτίου